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nom du père
numéro téléphone mère
nom de la mère
numéro téléphone père
email mère
email père
numéro téléphone athlète
email pour facture & informations
personne à prévenir en cas d'urgence (hors parents) : nom + téléphone
en cochant cette case, moi tuteur de l'athlète, autorise :
mon fils ou ma fille à la pratique du ski sous toutes ses formes
en cochant cette case, moi tuteur de l'athlète, autorise :
mon enfant à se faire entraîner par le ski-club, l'esf, le district, l’inter club, le comité ou la fédération
en cochant cette case, moi tuteur de l'athlète, autorise :
en cas de force majeur, à faire donner tous les soins nécessaires et jugés indispensables, y compris hospitalisation et intervention chirurgicale.
Parents et athlète reconnaissent accepter le règlement intérieur
nous attestons l'accepter
numero sécurité social de l'athlète
nom mutuelle
numéro d'adhérent de la mutuelle
a t-il déjà eu fractures ou entorses ? lesquelles & dates
a t-il déjà eu des interventions chirurgicales? lesquelles & dates
l'athlète a t-il des allergies ? si oui lesquelles
suit il actuellement un traitement ? si oui lequel
est il à jour de ses vaccinations ?
non
oui
Pratique t il d'autre sports régulièrement ? lesquels
Je reconnais que l'athlète a prit connaissance du questionnaire de santé et atteste sur l'honneur
avoir répondu NON à toutes les questions ; dans ce cas vous n’avez pas d’obligations médicales supplémentaires.
avoir répondu OUI à une ou plusieurs question(s) ; dans ce cas veuillez joindre un certificat médical.
certificat médical (cf question précédente)
Lutte contre le dopage, j'autorise tout prélèvement nécessitant une technique invasive:
non
oui
J'autorise le club à prendre des photos et à filmer mon enfant et autorise leur publication.
non
oui
autorisation de rentrer seul au domicile
Je n’autorise pas mon enfant à effectuer seul les trajets d’aller et de retour entre son domicile et le skiclub/stade
J’autorise mon enfant à effectuer seul les trajets d’aller et de retour entre son domicile et le skiclub/stade
autre point que vous souhaiterez signaler au skiclub ou aux coachs
Informations complémentaires
catégorie
Choisissez
GP
U7
U8
U10
U12
U14
U16
comité / district
futur inscrit
Langue parlée
Anglais
Français
Course de caisse à savon
Nom de l'équipe
Participant 1 : Attestation de responsabilité civile
Participant 1 : Décharge parentale
En cochant cette case, je reconnais avoir lu et accepter les conditions du règlement ci-joint
Oui
Participant 2 : Nom
Participant 2 : Prénom
Participant 2 : Date de naissance
Participant 2 : Adresse
Participant 2 : Téléphone
Participant 2 : Email
Participant 2 : Sexe
Feminin
Masculin
Participant 2 : Attestation de responsabilité civile
Participant 2 : Décharge parentale
Participant 3 : Nom
Participant 3 : Prénom
Participant 3 : Date de naissance
Participant 3 : Sexe
Feminin
Masculin
Participant 3 : Adresse
Participant 3 : Téléphone
Participant 3 : Email
Participant 3 : Attestation de responsabilité civile
Participant 3 : Décharge parentale
Informations Adhésion famille - Moutain United
Taille softshell
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Adulte 2 : Prénom
Adulte 2 : Sexe
Féminin
Masculin
Adulte 2 : Date de naissance
Adulte 2 : Email
Adulte 2 : Numéro de téléphone
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Enfant 1 : Prénom
Enfant 1 : Date de naissance
Enfant 1 : Sexe
Féminin
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Enfant 2 : Prénom
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Val Tho Trail
Numéro de licence FFA
Certificat médical d’absence de contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition
Décharge de responsabilité en cas d'absence de licence ou certificat médical
Choisissez
J'ai lu et accepte les termes de la décharge de responsabilité
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Club / Nation
Numéro de licence
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FIS Code
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